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[hier ist der Name, die Anschrift und gegebenenfalls die Telefaxnummer und E-Mail-Adresse des Unternehmers durch den Unternehmer einzufügen]:

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________
_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
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_________________________________
_________________________________

_________      _____________________________________________________
Datum             Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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(*) Unzutreffendes streichen